Ovvero la neurochirurgia cerebrale a paziente sveglio
L’idea di sottoporsi ad un intervento di chirurgia cerebrale da svegli (awake surgery) potrebbe terrorizzare molti pazienti. Questa però si fonda su due fondamentali premesse: il cervello è un organo che non sente il dolore e le sue funzioni nervose richiedono un organismo pienamente in grado di attuarle per permetterne la loro valutazione.
L’anatomia funzionale del cervello
Alcuni organi dotati di specifiche funzioni corrispondenti alla loro anatomia possono essere manipolati o addirittura asportati ben consapevoli a priori del risultato dell’atto chirurgico. Il cervello, invece, è un organo la cui maggior parte delle funzioni si esplica durante la veglia; queste quindi non possono essere valutate durante l’anestesia.
Grossolanamente l’anatomia del cervello permette di individuare dei centri funzionali maggiori, deputati a funzioni nervose più elementari, simili per localizzazione e funzione tra individui diversi. Su questa identificazione funzionale e anatomica si basa il concetto di eloquenza delle aree cerebrali. Secondo questo concetto esisterebbero alcune aree del cervello deputate a determinate funzioni e per questo definite “eloquenti”, ed altre aree invece funzionalmente silenti o “non eloquenti”.
Le funzioni nervose superiori e la Awake Surgery
Questa distinzione anatomo-funzionale può essere grossolanamente applicata a determinate funzioni basilari, in aree limiate, grossolanamente definibili seppur dotate di una variabilità interindividuale nella popolazione. Tuttavia, questa non rispecchia l’organizzazione funzionale del cervello nelle sue funzioni più elevate e sofisticate che rendono ogni essere umano un essere unico e capace di relazionarsi con il mondo esterno.
Così, oltre alla distinzione di aree eloquenti e non eloquenti, è stato recentemente sempre più supportato il modello anatomo-funzionale di un cervello le cui diverse aree sono costantemente eloquenti. Queste risultano contemporaneamente connesse le une con le altre attraverso flussi di informazione in serie ed in parallelo e sono responsabili di una funzione nervosa condivisa.
Brain hodotopy
In questo modello anatomo-funzionale definito “odotopico” ogni area distinta della corteccia cerebrale partecipa contemporaneamente a più funzioni nervose. Allo stesso modo, una funzione nervosa è condivisa tra più aree diverse. Questo è possibile attraverso la costituzione di micro-circuiti e macro-circuiti nervosi che contribuiscono in diversa misura alla realizzazione di una funzione nervosa.
A seconda della complessità di una funzione nervosa, la sua valutazione clinica sarà tanto più difficile quanto più la funzione sarà complessa, richiedendo strumenti via via più sofisticati. Invece, dalla sua lesione deriverà un disturbo neurologico che sarà tanto più manifesto e disabilitante quanto più elementare sarà la funzione lesa.
“Quanto” interagiamo con il mondo
Così le funzioni basilari del linguaggio, del movimento o della visione, che ci permettono di interagire con il mondo esterno, sono funzioni più semplici e di immediata valutazione . Esse rappresentano il “quanto interagiamo con il mondo”. Tuttavia, dalla lesione dei loro circuiti deriverà un disturbo neurologico subito manifesto e variamente invalidante.
“Come” interagiamo con il mondo
Funzioni come la percezione della musicalità di un testo, la capacità di scrivere o leggere un numero in lettere, la risoluzione di una sequenza complessa di movimenti, l’utilizzo di figure retoriche nella produzione verbale e la prontezza di risposta ad uno stimolo sono funzioni complesse, altamente integrate, e per questo divise su più aree e circuiti spesso ridondanti ed integrati tra di loro. Esse rappresentano il “come interagiamo con il mondo”.
Una loro lesione determina dei disturbi a volte sfumati a cui può seguire un nuovo adattamento. Altre volte i disturbi sono quasi impercettibili per sé e per gli altri ma altamente invalidanti se inseriti nel contesto di compiti e mansioni specifiche. Si pensi ad esempio all’incapacità ad eseguire sottrazioni per un contabile – discalculia, o alla capacità di “vedere” ma non di “capire” una parola scritta per un operatore al videoterminale – alessia.
Awake surgery
Le funzioni nervose più elementari permettono essenzialmente di relazionarsi con il modo, le funzioni nervose più elevate contraddistinguono il modo di relazionarsi con il mondo. Entrambe le due categorie di funzioni nervose così grossolanamente suddivise vengono valutate con strumenti e test specifici. Ma entrambe, per la loro valutazione, richiedono la partecipazione di un cervello funzionale, attivo, capace di relazionarsi con il mondo esterno: un cervello sveglio.
Su queste poche premesse si basa la chirurgia cerebrale da svegli. La sua finalità fondamentale è una: verificare e testare determinate funzioni neurologiche, dalle più elementari alle più complesse, durante un intervento neurochirurgico. Questa valutazione è finalizzata a preservare queste funzioni dalla loro lesione durante una procedura chirurgica a rischio come l’asportazione di neoplasie cerebrali, in particolare gliomi cerebrali ma anche meningiomi o angiomi cavernosi. Inoltre, la awake surgery fornisce una occasione unica per studiare le connessioni nervose cerebrali e per capirne il loro peculiare e singolare funzionamento.
Infatti, essere sveglio durante la awake surgery permette al paziente di poter essere valutato rispondendo alle prove ed ai test neuropsicologici somministrati. Durante queste prove, il paziente è costantemente monitorato mediante sofisticati sistemi di monitoraggio e stimolazione corticale e sottocorticale. Mediante questi sistemi si realizza una mappatura delle funzioni nervose e si verifica la loro corrispondenza anatomo-funzionale: tutto ciò prende il nome di Brain Mapping.
Ombre Svelate ringrazia il Dr Giammalva Roberto per il contributo
